В ООиП МА МО Балканский
(наименование органа государственной власти)

от  
(Ф.И.О. (отчество – при наличии) гражданина(-ан))

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы),  	,
(Ф.И.О. (отчество – при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком  
(Ф.И.О. (отчество – при наличии) ребенка)
(направление  
(наименование органа, выдавшего направление)
от		№		),	
с его личным делом, медицинской картой,  

(какие сведения были предоставлены дополнительно)
	Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное
	
подчеркнуть).
	В связи с		
(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты  

	,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на  	язык осуществлен переводчиком *:

			.	
(Ф.И.О. (отчество  при наличии))		(подпись)		

“		”		20		г.		
							(подпись(-и))