Медицинская документация Учетная форма № 164/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18 июня 2014 г. № 290н
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан,
намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),
в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
от “		”		20		г.	
1. Выдано  
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение  

3. Фамилия, имя, отчество  
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский)  

5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства  

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью *.
Председатель врачебной комиссии:  
(Ф.И.О.)
					
		(подпись)		(дата)	
М.П.